1.5万亿元，这是中国保险行业2022年的理赔数字。

作为一个连续七年年赔付过万亿元的金融行业，几乎没有保险公司在近两年理赔建设的大潮中缺席，纷纷瞄准传统理赔中的痛点，谋求在一些特定的方向取得突破。

(资料图)

尤其是在图像识别、区块链、物联网、人工智能等新技术的加持下，比起采用人工操作和纸质文件的传统保险理赔，如今在流程效率、理赔速度、用户体验等方面均有了长足的进步。但关于理赔问题的纠纷仍时常飞上舆论报端，市场上长期充斥着用户不满的声音。

如此投入和重视程度，因何还有如此的反差？

8月2日中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系发布的《中国保险行业理赔服务报告》（以下简称《报告》），相对系统的介绍了当前国内保险理赔阶段性的概况、痛点之余，通过深度调研的样本案例和未来建议回答了上述问题。

有意思的是，与此同时，蚂蚁保、人保健康、平安健康、阳光财险等15家保险机构一起探讨好理赔服务的定义，希望以一组可量化的指标，清晰地描绘出好理赔在消费者端的画像。

好理赔长啥样？主观感受强烈的理赔服务体验，能否有一套被衡量、被检验、被认可的指标度量？

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-Insurance Today-

理赔服务困局长期存在

两大创新案例参考意义

曾有行业大佬直言，保险的名声就是理赔服务出来的。一个“赔”字道尽保险经营模式之殊，也诉说了这个行业不一样的品牌认知特点。

这句话用在深度转型中的保险行业尤为合适。特别是数字化时代的保险相对传统保险更加“虚无”，既看不到产品，有时也看不到代理人，理赔备受考验。

换言之，理赔决定的不仅是保险机构的服务质量，更是保险的口碑。

《报告》给出了理赔服务难的调研和归因。从分析结果看，造成理赔服务口碑不佳的原因是多方面的，主观方面看，由于保险条款理解门槛高，投保人未能充分理解条款或预期过高会造成理赔纠纷的上升；客观方面看，保险公司销售人员的误导以及理赔流程复杂、速度慢，再叠加外部的舆论导向和标准需优化等综合原因，造成了今日理赔服务的困局。

事实上，消费者在意的不仅是赔付的金额，更在意赔的过程、得到的体验究竟如何。一言概之，做好消费者的理赔服务体验即是做好好理赔的答案。

在理赔服务的创新体验上，《报告》详细分析了蚂蚁保“安心赔”和平安健康险“出院三日赔”两个代表性案例。以蚂蚁保“安心赔”为例，不仅以技术破解了理赔规则难掌握、理赔信息不清晰的问题，还提升了理赔服务的便捷性和透明度。

为了让用户清楚理赔规则，其先后上线了“医院查查”和“疾病查查”等服务工具，让用户在就诊时就能实时查询保险产品的就诊医院范围和保障疾病范围。“疾病查查”功能已收录2万多种疾病，能自动解答80%以上用户疑问。

在提升理赔流程效率上，“安心赔”还应用AI智能技术，实时辅导用户在线申请。数据显示，在理赔材料比较复杂的住院医疗险和重疾险上，“安心赔”服务的用户理赔材料“一次成功提交率”为87%。

另外，蚂蚁保“安心赔”根据不同险种承诺了对应合理的理赔时效，例如，门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别承诺2日、4日、5日和15日。

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-Insurance Today-

行业量化理赔服务的新尝试

好理赔应该具有这四个特征

衡量一家好公司，从数据指标上几乎有着统一的广受认可的量化维度，如资产规模、营收增幅、利润表现、风险评级等，但对于理赔体验这种相对主观的服务感受而言，能否以一套可量化指标度量？

回溯近年行业治理的节奏，伴随监管部门出台的保险公司服务评级体系的出现，目前行业正在积极补上这一课。

正如中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽的介绍，“在过去，行业已经拥有一套完善的针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。”

为了让好理赔服务有可衡量的标准，蚂蚁保、人保健康、平安健康、阳光财险等15家保险公司共同探讨了“好理赔”的四个可量化指标，主要包括：

理赔材料“一次提交成功率”，来衡量理赔申请的便利程度；

理赔材料齐全到结案时效，让理赔审核时效透明化有保障；

关注平台理赔纠纷率，切实做到应赔尽赔；

重视结案满意度，来持续优化产品和服务。

由此可见，核心是数字化，追求的是理赔过程中的快与有温度的服务体验，构建的都是围绕申请流程、审核流程、理赔流程可量化的指标，如理赔申请一次提交成功率、从资料齐全到结案的时效、平台理赔纠纷率、赔付和零结消费者的结案满意度等，这也是用户最关心，能被他们衡量、检验、认可的量化数字。

不可否认这4个指标的提出，一定程度上填补了这部分空白，让好理赔服务有了量化的衡量指标和努力方向。

但考虑到国内保险市场的快速壮大，已经跻身世界第二大市场年度保费规模达5万亿左右，远超保费增速的理赔案件的上升更是大势所趋。2011年年度理赔数字不过3000多亿元，2022年这一数字已超过1.5万亿元。

加之过去几年健康险类产品的大卖，和这一产品赔付的复杂性，一个更艰巨的理赔挑战将在未来十年内到来。

现实的环境则是，无论技术如何进步、流程如何便捷透明，都无法忽视保险极强的专业性，远不足以让国内一般消费者可以正确看待保险责任和理赔中的专业问题。

太多的理赔问题并不仅仅是体验问题，还是一种消费者普遍的认知偏差。要改变这种认知，既需要保险公司进一步改进服务，更需要对社会公众进行持续深入的保险知识普及让消费者逐渐成熟。

因此，关于保险理赔服务体验的优化依旧任重道远，但对于整个行业来说，将“以用户为中心”在实践中落下的每一个脚印，都意味着向着高质量发展，前进的一步。

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